たかが肺炎、されど肺炎 高齢者は要注意! 成人用肺炎球菌ワクチンのすすめ
肺炎はよく名のしれた疾患の一つですが、高齢者にとっては命に係わる疾患です。この肺炎を予防することを目的とたワクチンがあります。
成人用肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®）は肺炎球菌が原因となって起こる高齢者の肺炎などの発病や重症化を防ぐためのものです。
ただし、予防接種を受けることですべての肺炎を予防できるというわけではありません。
肺炎球菌とは?
肺炎球菌は莢膜（ポリサッカライド）という分厚い膜に覆われています。そのため、ヒトの免疫で撃退することが難しい細菌だと言われています。
さらに抗菌剤の効かない耐性菌も報告されています。肺炎球菌による感染症は治りにくく、重症化しやすい感染症の一つです。
肺炎球菌の感染経路
肺炎球菌はのどの奥や鼻に存在する常在菌で、咳やくしゃみなどにより飛沫感染します。
肺炎の原因菌
市中肺炎の主な原因菌は肺炎球菌だと言われています。
そのほか、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌なども多種の最近が肺炎を引き起こすことがあります。
なぜ予防が必要なのか
肺炎で亡くなる方のほとんどが65歳以上です。若年者（成人）が肺炎を起こしても回復することが多いのですが、免疫の低下した高齢者ではたかがとは言えない疾患が肺炎です。
また、肺炎球菌は肺炎を引き起こす以外に、菌血症や髄膜炎などを起こしうるとも言われています。
そのため、高齢者は肺炎球菌による感染症を予防することが重要になります。
年齢以外のリスク因子
・喫煙歴
・喘息やCOPDなどの呼吸器疾患
・糖尿病
肺炎の予防
肺炎とは言え、感染症ですから日々の感染予防が何より大切です。
手洗い、うがい、マスクなどの感染予防を実施しましょう。さらに歯磨きをおろそかにせず、口の中を常に清潔に保つということも肺炎を予防する上では重要です。
肺炎を引き起こすきっかけに誤嚥があります。
誤って気管に食べ物や飲み物、唾液などが入ってしまうことを誤嚥といいます。
この誤嚥の際に、口の中の細菌などが一緒に気管に入ってしまうことで、肺炎を引き起こすことがあります。誤嚥の予防も肺炎の予防につながります。また、自己の免疫力を高めるために規則正しい生活を送ることも重要です。
高齢者が肺炎を予防する方法の一つとして、「成人用肺炎球菌ワクチン」の接種が推奨されています。2021年現在、65歳以上の対象年齢の方は肺炎球菌ワクチンを定期接種で受けることができます。この定期接種は現時点では5年に一度、定期接種のチャンスが与えられているように感じる制度ですが、計画では今後は定期接種の機会は65歳の1回限りになる予定です。定期接種の対象となる年は限られていますので、機会を逃さないようにしましょう。
もちろん、定期接種ではなく任意接種で受けることもできます。
成人用肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）
ニューモバックス®NPは23価の肺炎球菌ワクチンです。
このワクチンによる免疫は5年以上続くと考えられていますが、その後、免疫は弱まってくると言われています。前回の接種から5年以上たった場合は再接種が推奨されます。ただし、再接種は定期接種の対象にはなりません。
5年以内に再接種をおこなった場合、注射部位の疼痛や赤い発疹、しこりなどの副反応が強く出現することがあります。過去にワクチン接種を行ったことがある場合は、接種年月日を忘れないようにしましょう。
肺炎球菌ワクチンに限ったことではありませんが、接種後はアナフィラキシー（全身のかゆみ、じんましん、のどのかゆみ、呼吸困難、ふらつきなど）が起こることがあります。
多くの場合、投与後30分以内に出現しますので、この間は医師とすぐに連絡のとれるようにしておきましょう。
23価の肺炎球菌ワクチンのほかに、13価の肺炎球菌ワクチンも存在します。こちらは定期接種の対象とはなりません。もともと、乳幼児に適応をもつワクチンですが、65歳以上でも接種が可能となっています。接種時期については医師とよく相談しましょう。
23価ワクチンを打ったあとであれば、1年以上あけて13価ワクチンを接種します。その後、さらに1年以上あけてかつ23価ワクチン接種から5年以上あけて23価ワクチンを再接種するとよいでしょう。
13価ワクチンに引き続いて23価ワクチンを投与することで、長期の免疫が獲得できるのではないかと言われています。13価ワクチンを過去に接種した方でも、対象年齢になった場合は23価ワクチンの定期接種を受けることができます。
さいごに
肺炎球菌ワクチンによる予防は高齢者を肺炎から守る一つの手段ですが、接種したからもう安心だと思うことなく、日ごろから感染予防を心掛けることが何より大切です。ワクチン接種を受けたからといって感染予防を怠らないようにしましょう。
2歳までにほぼ全員が感染する⁉ 知らないと怖いRSウイルス感染症
RS（Respiratory Syncytial）ウイルス感染症は、RSウイルスというウイルスによって引き起こされる感染症です。
生後1歳までに約半数、2歳までにはほぼ全員がRSウイルスの初感染を受けると言われています。
生後数週間から数ヶ月の時期に感染すると、気管支炎や肺炎を起こし、重症化する例も散見されます。重症化して入院治療が必要になった場合でも多くの場合は適切な治療により軽快します。しかし、気管支の末端（細気管支）に炎症を起こす細気管支炎を発症した場合には、将来、気管支喘息になるリスクが上がるという報告もあります。
多くの子どもが感染するもので、小さなお子さんを持つお母さんお父さんにとっても無視できない感染症の一つです。
実際に感染症を発症したときに早めに対応できるようRSウイルス感染症について知識として知っておいて損はないでしょう。
今回はこのRSウイルス感染症について紹介します。
潜伏期間と初期症状
潜伏期は約2～8日間で、発症後数日は発熱、鼻汁、鼻づまりなどの上気道炎症状が続きます。その後、下気道症状があらわれることがあります。
RSウイルス感染症の治療
残念ながら特効薬と呼べるものはありません。
重症化し入院治療が必要な場合、酸素投与と点滴治療が行われることがあります。
酸素投与はその名の通り、体内の酸素を補うために行われます。
RSウイルス感染症では呼吸器に症状が出るため、呼吸困難になることがしばしばあります。特に呼吸機能が未熟な乳幼児は体が必要とする量の酸素を取り込むことができず、容易に酸素不足に陥ります。酸素の投与、さらには人工呼吸器の装着が必要となる場合もあります。
点滴治療は、食事量（哺乳量）の減少による栄養不良や高熱などによる脱水症状を改善することを目的に行われます。特に乳幼児の脱水は命に関わる状態ですから、点滴による水分補給は重要です。
RSウイルス感染症の予防
感染予防の基本は手洗い・うがいなどです。
さらにRSウイルス感染の予防に関する薬としてシナジス®（パリビズマブ）という注射があります。この注射により、感染自体を防ぐことはできませんが、重症化を防ぐことができるとされています。
RSウイルスに感染するリスクが高く、特定の条件に当てはまる場合に投与が検討されます。
参考：シナジス®の添付文書
シナジス®の適応となる児
○在胎期間28週以下の早産で、12ヶ月齢以下の新生児および乳児
○在胎期間29～35週の早産で、6ヶ月齢以下の新生児および乳児
○過去6ヶ月以内に気管支肺異形成症の治療を受けた24ヶ月齢以下の新生児、乳児および幼児
○24ヶ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患の新生児、乳児および幼児
○24ヶ月齢以下の免疫不全を伴う新生児、乳児および幼児
○24ヶ月齢以下のダウン症候群の新生児、乳児および幼児
シナジス®の投与量
体重1kgあたり15mgを月に1回筋肉内に投与する
（RSウイルス流行期を通して摂取を継続）
※注射量が1ｍLを超える場合は分割して投与
例えば体重が10kgの子どもの場合、150mgの投与が必要になるが、薬液量（注射量）としては1.5mLとなる。その場合、例えば1ｍLと0.5ｍLに分けて別々の部位に投与する。
妊婦の貧血に対する治療
妊娠期に起こりやすい症状の一つに貧血があります。胎児の成長に伴う栄養素の需要増加および循環血流量の増加が貧血を引き起こす主な要因と言われています。
さらに、悪阻による食事量の低下、服用中の薬剤の影響、分娩時出血なども原因になりえます。
血液中のヘモグロビン値（Ｈｂ）が低い場合に貧血と診断されます。貧血にはいくつか種類がありますが、多くが鉄欠乏性貧血であり、妊婦の貧血の治療には鉄剤が用いられることが多くなります。
鉄分のほか、葉酸やビタミンの不足により貧血をきたす場合もあります。
【よく使用される鉄剤】
●クエン酸第一鉄ナトリウム錠
（参考：フェロミア®錠の添付文書）
［フェロミアの効能・効果］
鉄欠乏性貧血
［フェロミアの用法・用量］
1日100～200mgを1～2回に分けて服用
ただし、消化器症状などの副作用軽減を目的にさらに分割して処方される場合もあります。
○経口鉄剤の副作用
・便が黒くなる
・口の中に金属の味が残る
・嘔気、嘔吐、胸焼け、便秘、下痢といった消化器症状がおこる
○経口鉄剤の飲み合わせ
［食事、飲み物］
以前はお茶で鉄剤を服用することは駄目だと指導されていました。また、空腹時に服用する方が吸収がよいも言われてきました。
これらのことは間違いではありませんが、貧血の治療という目線にたったときには、たとえ食事中に服用したとしても、たとえお茶で服用したとしても、大きな差はないと報告されています。
お茶や食事に含まれるタンニン酸が鉄の吸収を妨げることは事実ですが、鉄欠乏状態の方の場合、体の鉄吸収能が亢進している状態ですので、大きな問題とならないのです。
副作用で飲めなくなるより、水が手元にないからといって飲まないより、毎日欠かさず薬を飲む方がよい。そういった意味も含まれるのかもしれません。
［薬］
テトラサイクリン系の抗生剤など、一部の抗生剤とはキレートを形成し、相互にもしくは抗生剤の吸収を阻害することがあります。基本的には3時間以上あけて服用することが勧められています。
酸化マグネシウムなどの制酸剤と同時に服用すると、鉄の吸収が阻害されることがあります。
［ビタミンC］
鉄の吸収を促進すると言われています。鉄剤とビタミンC製剤の併用処方も時折みかけます。
しかし、嘔気などの消化器症状は起こりやすくなる可能性があります。
●含糖酸化鉄注（フェジン®注）
鉄剤は基本的には経口投与（飲み薬）になります。どうしても口から服用しにくい場合に注射剤が選択されることがあります。
注射剤を用いる場合、過剰症に注意が必要です。
注射の鉄剤についてはこちらの記事も参考にしてください。↓↓
sakimitiharu.hatenablog.com
最後に
妊婦の貧血とはいえ、貧血の治療自体は特別なものではありません。しかし、妊婦が鉄欠乏性貧血をきたしやすいのも事実です。
鉄分の多い食事を心がけるようにしましょう。
ただし、病院で処方される鉄剤には鉄分が多く含まれています。過剰な鉄分は母体の臓器障害を引き起こし、流産や早産といったリスクを上げることも知られています。自己判断で薬を服用することのないようにしましょう。
【薬剤師向け】レンバチニブの適応拡大
2021年3月23日、レンバチニブ（レンビマ®）について、切除不能な胸腺癌へ適応拡大が承認されたことが発表されました。切除不能な胸腺癌を対象に治療薬が承認されたのは世界で初めてです。
レンバチニブは胸腺癌以外に、甲状腺癌、肝細胞癌に対して使用される薬ですが、それぞれ使用量が異なります。
【レンバチニブの作用機序】
がん細胞は細胞増殖を行うために、自身に栄養を取り込むツールとして血管を新たに作り出すことが知られています。血管新生と言われます。この血管新生に関わる因子として血管内皮増殖因子（VEGF）や線維芽細胞増殖因子（FGF）などが知られており、これらの因子がVEGF受容体（VEGFR）やFGF受容体（FGFR）に結合することで新たな血管が作られるのです。レンバチニブはVEGFRやFGFRを阻害し、血管新生を阻害します。結果として、がん細胞に栄養が行き届かなくなるのです。
また、また、そのほかに線維芽細胞増殖因子（FGF）受容体（FGFR）といわれるチロシンキナーゼも存在します。これは細胞の増殖を促したり、血管を新たに作ったりする因子として知られています。あるいは組織の修復や細胞増殖に関わる因子として血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）なども知られています。レンバチニブはこのようなチロシンキナーゼの働きをおさえることで、がん細胞の増殖を抑制する作用があります。
このようにレンバチニブは多数のチロシンキナーゼの作用を阻害する薬であるため、マルチキナーゼ阻害剤と言われることもあります。
【レンビマ®について】
レナリドミド（レブラミド®） ～現役薬剤師のひとりごと～
レナリドミドはサリドマイドの同類薬であり、催奇形性があると言われる薬の一つです。
多発性骨髄腫の治療成績の向上に寄与するとされる薬ですが、サリドマイドと同様に厳重な管理のもと使用される必要があります。
現に医療者側だけでなく、服用する患者や家族にもレブラミドの管理の徹底が求められています。催奇形性の強い薬、つまり胎児に重大な障害を及ぼす可能性が高い薬であるレナリドミドを服用している間は、男性も女性も妊娠を避ける必要があります。
レナリドミドとは
参考：レブラミド®カプセルの添付文書
●用法用量（多発性骨髄腫の場合）
1日1回25mg 21日間連日経口投与、7日間休薬
●服薬時の注意点
・通常1日1回服用する
・1日のうち決まった時間に服用する
・水またはぬるま湯で服用する
・カプセルをかみ砕いたり、開けたりしない
・カプセルにはできるだけ直接触れないようにする
・カプセルを手で触った場合は、石けんを用いて流水で手指をよく洗う
・服薬状況を記録する
●その他の注意点
・絶対に他の人に渡さない
・他の人が誤って服用しないように保管する
・子どもの手の届かないところに保管する
・紛失しないように管理する
・飲み忘れなどで残薬が生じた場合は、次回の診察時に処方医に伝える
・服用しなくなった薬がある場合は、医療機関へ持参する
・治療中ならびに治療終了4週間後までは献血をしない
レナリドミドの作用機序
レナリドミドの主な作用は殺腫瘍作用と免疫調節作用です。
殺腫瘍作用とは、字のとおり、腫瘍を殺す作用です。レナリドミドを服用すると「がん抑制遺伝子」と呼ばれるがんの増殖を抑制する遺伝子が多く作られると言われています。また、がん細胞の細胞増殖の回転周期を抑制する働きもあります。この結果、骨髄腫細胞の増殖を抑制し、がん細胞を死へと導きます。
免疫調節作用とは、自己の免疫を活性化し、がん細胞への攻撃を増加させることを言います。普段、人間の体内ではがん細胞が絶えず発生しています。しかし、体内でがん細胞が発生したとき、免疫細胞ががん細胞を攻撃することで、我々はがんを発症することなく過ごすことができています。レナリドミドには骨髄腫細胞を攻撃する免疫系の細胞のはたらきを助ける作用があります。
その他、レナリドミドは骨髄腫細胞に栄養を与える新しい血管をつくらせないようにするなど、さまざまな作用により骨髄腫細胞を減少させ、骨髄腫の進行を抑えます。
【薬剤師向け】多発性骨髄腫
●多発性骨髄腫とは
多発性骨髄腫（MM：Multiple Myeloma）は、血液がんのひとつで、血液細胞の一つである形質細胞のがんです。形質細胞は骨髄でつくられる血液細胞のうち白血球の一種であるBリンパ球から分化してできる細胞です。形質細胞には体内に侵入した細菌やウイルスなどの異物から体を守る抗体をつくる働きがあります。この形質細胞ががん化し、骨髄腫細胞となり、多発性骨髄腫を発症します。骨髄腫細胞は骨髄の中で増殖し、異物を攻撃する能力のない役に立たない抗体をつくり続けます。この役に立たない抗体（Mタンパク）や骨髄腫細胞が様々な症状を引き起こすと言われています。
●多発性骨髄腫の症状
多発性骨髄腫では増殖した骨髄腫細胞によって正常な血液細胞をつくる過程が妨害され、貧血や白血球減少、血小板減少などを引き起こします。また、正常な形質細胞が減ってしまうことで免疫機能の低下を引き起こします。さらに増え続けるMタンパクによって、腎障害や血液循環障害（過粘稠度症候群）が起こりやすくなります。また、骨髄腫細胞によって刺激された破骨細胞が骨を破壊してしまい、骨折や骨痛、脊髄圧迫による麻痺、高カルシウム血症が起こることもあります。
●多発性骨髄腫の治療
以前は治療が極めて困難な病気の一つでしたが、造血幹細胞移植が普及し、また、新しい薬剤が次々と開発されるようになったことで、治療成績は向上してきています。現時点では多発性骨髄腫は治癒を期待することは難しく、治療は延命を目的としています。しかし、治療介入により長期の生存が可能となっている疾患でもあります。
【移植ができる方の場合（65歳未満、重篤な合併症がない場合）】
自家移植を考慮し、移植前に骨髄腫細胞を減らすことを目的に薬物治療を行います（導入療法）。導入療法には様々な選択肢があり、全身状態や合併症、予後などを考慮して選択されます。
＜代表的な治療の流れ＞
BD療法（ボルテゾミブ、デキサメタゾン）を3～4コース
↓
G-CSF単剤（顆粒球コロニー刺激因子）
または
シクロホスファミド大量療法＋G-CSF
↓
末梢血から造血幹細胞を採取
↓
自家造血幹細胞移植
※寛解導入療法後は早期に自家造血幹細胞移植を行う
※移植の前処置としてメルファラン大量療法を施行
↓
（維持療法 ： サリドマイドやレナリドミドなど）
【移植を行わない方の場合（66歳以上、臓器障害などで移植適応外の場合）】
移植を前提としない場合、多剤併用の化学療法が選択されます。化学療法には様々な選択肢があり、年齢や合併症、末梢神経障害や血栓症などのリスクを考慮して選択します。ボルテゾミブやレナリドミドなどの薬剤を中心とした多剤併用療法が選択されることが多いです。
［治療レジメン（例）］
・D-MPB療法（ダラツムマブ、メルファラン、プレドニゾロン、ボルテゾミブ）
・D-Ld療法（ダラツムマブ、レナリドミド、少量デキサメタゾン）
【再発・難治性骨髄腫の場合】
初回治療終了から6ヶ月以上経過したあとの再発・再燃の場合、初回導入療法がもう一度効く場合もあり、同じ治療を選択することもできます。また、初回治療で用いられなかった薬を含む治療に変更する場合もあります。自家造血幹細胞移植から2年以上経過して再発した場合は再度の自家移植も考慮できます。
初回治療終了から6ヶ月未満の再発・再燃や治療中に進行したような難治性骨髄腫の場合はボルテゾミブやサリドマイド、レナリドミド、カルフィルゾミブなどを含む治療が優先されます。
多発性骨髄腫に対しては新しい薬が次々と登場しており、治療成績が上がってきています。今でも難治性の疾患ではありますが、医療の進歩によって救われる命が増えることに期待したいです。
サリドマイドの効能 ～現役薬剤師のひとりごと～
サリドマイドは胎児に重大な障害を引き起こすことが知られています。妊娠中の女性がサリドマイドを服用すると、胎児の成長が妨げられ、手や足の短い被害児や耳の聞こえない被害児がうまれることがあります。
その他、胎児の内臓の発達が妨げられ、生後1年以内に亡くなったり、死産や流産になることも知られています。特に妊娠初期は胎児のからだの各器官がつくられる時期です。
どの器官の発達が妨げられるかは、サリドマイドを服用した時期によって異なります。
このサリドマイドの催奇形性の副作用による薬害事件、いわゆるサリドマイド事件が世界規模で起こり、サリドマイドはいったん市場から姿を消すことになりました。
しかしその後、1998年にアメリカでハンセン病の治療薬として承認されました。日本でも、2008年、多発性骨髄腫の治療薬サレド®カプセルとして承認されています。
今回は、このサリドマイドについてまとめてみたいと思います。
- ●サリドマイドの作用機序
- ●サリドマイドの副作用
- ●サレド®カプセルの効能効果
- ●サレド®カプセルの用法用量（多発性骨髄腫に用いる場合）
- ●TERMS（タームス）(thalidomide education and risk management system)
参考：サレドカプセルの添付文書
●サリドマイドの作用機序
・骨髄腫細胞や骨髄腫細胞の増殖や生存を助けているストローマ細胞に直接作用し、増殖抑制、細胞死を誘導する
・骨髄腫細胞とストローマ細胞の結合を抑制する
・骨髄腫細胞の増殖・生存に必要なサイトカインの分泌を抑える
・血管新生を阻害する
・免疫調整作用
●サレド®カプセルの効能効果
・再発又は難治性の多発性骨髄腫
・らい性結節性紅斑
・クロウ・深瀬（POEMS）症候群
●サレド®カプセルの用法用量（多発性骨髄腫に用いる場合）
1日1回100mg就寝前 （状態により適宜増減するが1日400mgを超えない）
●TERMS（タームス）(thalidomide education and risk management system)
サリドマイドの教育と安全使用に関する管理システム
サリドマイドの催奇形性の副作用は忘れてはならないものです。当然、使わずにすむのであれば、それにこしたことはありません。しかし、治療の選択肢が限られていた多発性骨髄腫などに効果が認められており、サリドマイドを必要とする方がおられるのも確かです。
二度とサリドマイド事件のような薬害事件を起こすことなく、うまくサリドマイドを使っていかなければなりません。このTERMSは、催奇形性についての知識習得、妊娠回避の徹底、保管管理の徹底を医療者および患者本人や家族が遵守することを目的としたサリドマイドの安全管理手順です。
このシステムによってサリドマイド製剤は管理され、服用中の患者には定期的に妊娠回避を実施しているか、薬剤の紛失や他人への譲渡などを行っていないかなどを確認しています。過去に大きな事件を起こした薬剤であり、一度は市場から姿を消した薬剤ですが、現在は厳密な管理の下、必要な人に適正に使用されています。
しかし、どのような薬にもリスクはつきものです。特に他人に処方された薬や過去に処方された薬を自己判断で服用することは極めて危険です。家族や友人に良かれと思って薬を譲渡することがないようにしましょう。
